DEMANDE
D'ADHESION
(télécharger fichier en
cliquant ici)
A
adresser au Centre de Santé Humanitaire Sainte
LEONIE avec deux photo d’identité et photocopie
carte d’identité ou extrait d’acte de naissance.
Nom :
Prénoms :
Date et lieu de
naissance :
Groupe sanguin :
Rhésus Diabétique :
Oui/Non
Adresse :
Vaccination
antitétanique :
Dates :
Drépanocytaire :
Oui/Non
Electrophorèse de
l’hémoglobine
Antécédents
médicaux :
Hypertension artérielle : Epilepsie
Je joins la
somme de FCFA Trois mille cinq cents (3.500)
représentant :
-
Frais
de dossier médical FCFA 2500 (une seule
fois)
-
Couverture sociale sanitaire FCFA 1000 (par
mois)/personne
Durée d’observation ou
délai de carence 3 mois
Je m’engage à respecter
les conditions de prise en charge et à ne pas faire
bénéficier des soins par d’autres personnes sur mon
compte auquel cas je m’expose à l’exclusion et au
remboursement de toutes les fraudes constatées.
Signature
Date
Ci-joint conditions de
prise en charge
